Plano de saúde pelo CNPJ aumentou muito? Entenda o reajuste abusivo no plano empresarial familiar

Muitas pessoas contratam um plano de saúde pelo CNPJ porque, no início, ele parece mais barato do que um plano individual ou familiar. Isso é comum entre MEIs, pequenos empresários, profissionais autônomos e famílias que usam uma empresa para contratar o convênio médico.

O problema aparece quando a mensalidade aumenta muito. De repente, o boleto vem com um reajuste alto, a operadora não explica direito o cálculo e o consumidor fica sem saber se aquele aumento é permitido.

Nessa situação, muita gente pesquisa: meu plano de saúde pelo CNPJ aumentou muito, o que fazer? A resposta é: depende do caso, mas o reajuste pode ser questionado quando houver indícios de abuso, falta de transparência ou aumento desproporcional.

O que é plano de saúde empresarial familiar?

O plano de saúde empresarial familiar é aquele contratado por meio de um CNPJ, mas usado, na prática, por poucas pessoas da mesma família.

Embora o contrato apareça como plano empresarial ou plano coletivo empresarial, a realidade pode ser muito parecida com a de um plano familiar.

• MEI ou pequena empresa usada para contratar o plano;
• plano de saúde CNPJ com 2 vidas, 3 vidas ou poucos beneficiários;
• marido, esposa, filhos, pais ou sócios da mesma família;
• empresa familiar sem grande grupo de empregados.

Plano de saúde empresarial tem limite de reajuste da ANS?

Nos planos individuais e familiares, a ANS define um limite para o reajuste anual. Já nos planos coletivos empresariais, a regra é diferente: em geral, eles não seguem o mesmo teto dos planos individuais.

A própria ANS orienta que, nos planos coletivos, a operadora não é obrigada a seguir os limites de reajuste impostos aos planos individuais e familiares. Mas isso não significa que a mensalidade pode aumentar de qualquer forma.

Mesmo em plano empresarial, o reajuste precisa respeitar o contrato, a boa-fé, a transparência e a razoabilidade. A operadora deve conseguir explicar o percentual aplicado e os critérios usados para chegar naquele aumento.

Quando o reajuste do plano de saúde empresarial pode ser abusivo?

Nem todo reajuste é ilegal. O reajuste anual pode existir. O que precisa ser verificado é se aquele aumento específico foi aplicado de forma correta, transparente e proporcional.

O reajuste do plano de saúde empresarial pode levantar suspeita de abusividade quando:

• o aumento foi muito alto;
• a operadora não apresentou explicação clara;
• não houve memória de cálculo;
• o plano tem poucas vidas;
• o contrato atende apenas uma família;
• o reajuste foi muito superior aos anos anteriores;
• houve cobrança por sinistralidade sem demonstração adequada;
• o consumidor recebeu apenas o boleto mais caro, sem justificativa suficiente.

O que é plano de saúde falso coletivo?

O chamado plano de saúde falso coletivo ocorre quando o contrato é apresentado como coletivo ou empresarial, mas, na prática, funciona como um plano individual ou familiar disfarçado.

Isso pode acontecer quando o plano é contratado por um CNPJ apenas para incluir poucas pessoas da mesma família, sem uma verdadeira relação empresarial coletiva.

O consumidor, nesse caso, não tem o mesmo poder de negociação de uma grande empresa com muitos funcionários. Mesmo assim, acaba sujeito a reajustes de plano coletivo, que podem ser mais altos e menos previsíveis.

Plano de saúde falso coletivo: o que diz o STJ?

O STJ já analisou discussões envolvendo contratos empresariais de pequeno porte e a ideia de falso coletivo. Em uma decisão envolvendo empresa de modestíssimo porte, com cinco usuários, foi registrada a discussão sobre a hipótese de denominado falso coletivo e a aplicação da proteção do consumidor.

O STJ também tem precedente importante sobre reajuste por sinistralidade em plano coletivo. No Informativo 824, a Corte destacou que o reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado, de forma complementar, quando demonstrado por extrato pormenorizado o incremento entre despesas assistenciais e receitas diretas do plano.

Em termos simples: não basta dizer que o plano ficou mais caro porque foi muito usado. A operadora precisa explicar e demonstrar os dados que justificam o percentual aplicado.

O que é reajuste por sinistralidade?

O reajuste por sinistralidade acontece quando a operadora afirma que o plano ficou mais caro porque o grupo utilizou muitos serviços médicos, como consultas, exames, cirurgias ou internações.

Mas essa justificativa não pode ser genérica. Se a operadora diz que houve aumento de sinistralidade, ela precisa demonstrar os dados que justificam o percentual aplicado. O consumidor ou a empresa contratante deve poder entender por que a mensalidade subiu daquele jeito.

Se não houver transparência, o reajuste pode ser considerado abusivo.

Meu plano de saúde pelo CNPJ aumentou muito: o que fazer?

Se o seu plano de saúde pelo CNPJ aumentou muito, o primeiro passo é reunir documentos. Antes de cancelar o plano por causa do aumento, vale verificar se o reajuste pode ser questionado.

• contrato do plano de saúde;
• boletos antes e depois do reajuste;
• comunicado de aumento;
• histórico dos reajustes anteriores;
• número de beneficiários do plano;
• comprovante de vínculo com o CNPJ;
• mensagens, e-mails e protocolos da operadora;
• justificativa e memória de cálculo, se houver.

É possível reduzir a mensalidade do plano de saúde?

Em alguns casos, sim. Quando o reajuste é considerado abusivo, pode ser possível discutir a redução da mensalidade e a revisão dos valores cobrados.

Também pode haver discussão sobre devolução de valores pagos a mais, dependendo do caso. Mas isso não é automático: a análise depende do contrato, da quantidade de beneficiários, dos percentuais aplicados, da justificativa da operadora e do histórico de cobrança.

Conclusão

Se o seu plano de saúde pelo CNPJ aumentou muito, não aceite o reajuste sem antes entender como ele foi calculado.

O fato de o contrato ser empresarial, MEI ou vinculado a um CNPJ familiar não significa que a operadora pode aplicar qualquer percentual.

Quando o plano tem poucas vidas, atende apenas uma família ou apresenta reajustes muito altos sem explicação clara, pode haver indícios de abusividade.